개인정보 수집 · 활용 및 화상상담 동의서

전라남도나주시청소년상담복지센터는 나주시에서 설치 · 동신대학교에서 위탁 및 운영하는 기관으로서, 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 정보제공 동의를 받고자 합니다. 또한 대면상담이 진행되기 어려운 상황을 대비하여 화상(온라인)상담을 진행하기 위해 화상상담 동의를 받고자 합니다.

개인정보 수집 및 활용 동의

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

· 개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보의 범위                ▢ 동의 ▢ 동의하지 않습니다.

· 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, 「형의 실효 등에 관한 법률」에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보                                             ▢ 동의 ▢ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

· 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담

· 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계

· 재상담 요청에 따른 참고자료

* 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

· 상담내용 중 다음과 같은 사항에서는 <상담자 윤리 강령>에 의해 내담자 보호를 위한 내용을 가족 및 관련인에게 알리는 것을 원칙

자살 혹은 타인을 해할 징후나 시도	전염성 있는 질병보유	법원의 요청
아동학대, 성적학대 피해나 가해	가출에 대한 생각	임신사실

※ 상담기간 동안에는 절대로 자살 및 타해를 시도하지 않겠다는 서약을 한 것을 전제하여 상담을 진행합니다.

▢ 동의 ▢ 동의하지 않습니다.

3. 개인정보 보유 및 이용기간

· 센터에서 운영하고 있는 프로그램 신청서, 상담정보를 통해 수집된 정보는 사례자문 등 상담의 목적으로 활용되며 수집된 개인정보는 자료보관함에 보관하여 상담 완료일로부터 서류-5년, 전산-10년이 지나면 파쇄하여 폐기합니다.

4. 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

화상상담 동의

■ 화상(온라인)상담은 모바일 및 PC의 화상상담 앱(사이트)을 활용해 실시간 화상으로 진행되는 상담을 의미합니다. 화상상담을 통한 영상정보는 개인정보보호법에 의해서 철저하게 보호되며, 실시간 상담목적으로만 활용됩니다.

■ 상담을 받는 대상자는 화상(온라인)상담에 동의하십니까?

* 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.                            ▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음

■ 상담자와 내담자, 보호자가 모두 안전한 화상(온라인)상담을 진행하기 위해 다음의 사항을 협조해주실 것을 부탁드립니다.

1) 화상(온라인)상담이 진행될 수 있는 환경(모바일, PC, 인터넷 등)을 준비합니다.

2) 화상(온라인)상담은 비밀이 보장되는 조용한 공간에서 진행합니다.

3) 화상(온라인)상담은 상담자와 사전 약속된 시간에 진행됩니다.

4) 화상(온라인)상담 중에는 자리를 벗어나거나 전원을 끄지 않습니다.

5) 보호자는 대상자가 안전한 상담을 받을 수 있도록 상담시간을 보호해줍니다.

6) 상담에 대해 동의되지 않는 녹화나 녹음은 개인정보보호법에 의거 처벌됩니다. ▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음

본인은 상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

년       월     일             내담자 성명 :                 (서명)

보호자 성명 :                 (서명)

나주시청소년상담복지센터 귀하

상담 신청서 및 사례회의 승낙서

인적사항
성 명	□남 □여				상 담 자
생년월일	( 세)				상담경험	□ 경험 없음 □ 경험 있음
신청사유
현 재 상 태	□ 학교 재학 □ 근로청소년 □ 무직청소년
	□ 가출 □ 등교거부 □ 징계상태 □ 학업중단 (시기: 사유: )
주 소						종 교
본인연락처				보호자연락처		( )
가족관계
관 계	성 명	연 령	학 력	직 업		동거여부	비 고
비 고

사례회의 승낙

나주시청소년상담복지센터에서는 유관기관 및 슈퍼바이저와 함께 사례회의를 진행하여 지원방안을 모색하고 있습니다. 원활한 연계를 위해 내담자 본인의 사례가 발표되는 것에 대한 동의를 받고자 합니다.

상기 본인은 나주시청소년상담복지센터에서 진행되는 사례회의의 사례로 발표되는 것을 승낙합니다.

년       월     일

내담자 성명 :                 (서명)

보호자 성명 :                 (서명)

나주시청소년상담복지센터 귀하